人格障碍

    　人格障碍－即病态人格，是指偏离正常的、或者说是不正常的人格状态。

　　关于人格障碍的概念，过去曾有人认为人格障碍是精神病的轻症表现．与神经症是同一反应过程等，但近年研究不支持以上见解，认为“人格障碍”是“行为的根深蒂固”的适应不良类型，在少年阶段或更早阶段即可发现，并贯穿整个生命过程。

　　影响人格障碍患病率的因素很多，包括移民（移居）、性别、社会阶层、城市化、种族、年龄等。

　　自杀未遂人群中的人格障碍患病率高于一般人口。

　　人格障碍在住院精神疾病患者中所占的比率。英格兰和威尔斯(1985)为7．6%，爱尔兰(1986)为7．6%。国内所占比例较低，南京神经精神病防治院1947—1991年期间住院43530名住院精神疾病患者中人格障碍271人，占o．6%。

病因和发病机理

　　一、遗传  
　　
　　人格或个性心理特性的某些方面是受遗传影响的，单卵双生儿研究指出，出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似，可为佐证。

　　二、体型  

　　研究未得出体型与人格间的相关性。

　　三、精神生物学  

　　人格的生物学研究是建立在客观诊断标准和定式检查基础上的研究，是沿着一些人格障碍与一些精神疾病相关的方法发展的。关于人格障碍与精神疾病间的关系目前尚在探讨。

　　四、心理社会因素  

　　众所周知，养育可影响正常人格的发展，作这些影响在不正常人格的构型上究竟起多大作用，以及不正常人格构型的本质是什么？目前仍了解不多。儿童时期的不合理教养可导致人格的病态发展。儿童大脑有较大的可塑性，一些性格倾向经过正常的教育可以纠正，如听之任之，发展下去可出现不正常人格。家庭环境亦至关重要，举凡父母不和睦，经常争吵，甚至分居或离异，会对孩子人格发展带来不良影响：父母对孩子的教育方式也是影响人格正常发展的因素，粗暴凶狠，放纵溺爱和过分苛求都是有害的。

临床表现

　　一、偏执型人格障碍

　　这类人在一般人口中的数目不详，他们很少求助于医生，如果配偶或同事伴其去治疗，他们多持否认或辨解的态度，使治疗者以明辨真象。

　　偏执型人格多见于男性，类似名称有狂信型人格(fanatic personality)，诡辨型人格(quer -u1ant personality)。这类人表现固执，敏感多疑，过分警觉，心胸狭隘，好嫉妒；自我评价过高，体验到自己过分重要，倾向推诿客观，拒绝接受批评，对挫折和失败过分敏感，如受到质疑则出现争论，诡辩，甚至冲动攻击和好斗；常有某些超价观念常有不安全感，不愉快，缺乏幽默感；这类人经常处于戒备和紧张状态之中，寻找多疑偏见的根据，对他人的中性或善意的动作歪曲而采取敌意和藐视，对事态的前后关系缺乏正确评价：容易发生病理性嫉妒。

　　偏执型人格障碍似乎与偏执狂，偏执型精神分裂症(包括晚发性妄想痴呆)有关。Honob(196I)曾观察到由偏执型人格发展为偏执狂的病例。晚发性妄想痴呆患者约半数(45％)病前具有偏执型人格特点。关于偏执型人格障碍与这两种疾病的关系尚有待进一步研究。

　　偏执型人格障碍的经过是漫长的，有的终生如此，有的可能是偏执型精神分裂症的前奏。随着年龄增长。人格趋向成熟或应激减少，偏执型特征大多缓和。

　　此类人与偏执性精神病不难区别，前者缺乏固定的妄想。偏执型人格不存在幻觉和思维障碍可与偏执型精神分裂症鉴别。  
    偏执型人格的形成与幼时所受到的不良教育和生活环境密切相联：同年或曾被爷爷奶奶收养，或者父母在孩子童年离异，独生子女从小被娇宠，形成唯我独尊，受不得一点委屈，以自我为中心的不良性格，及至逐渐成长，不良性格的严重缺陷及后果显露，父母转而对其过分严厉，导致性格扭曲，偏执异常。核心特征是不信任别人、多疑、情绪不稳定，很难享有稳定良好人际关系，一般婚姻多有问题，或大龄未婚，或婚姻矛盾很大。比较自私，看问题比较偏激固执，狂妄自大，常常抬高自己贬低别人，在背后议论他人的不是；过于敏感多疑，急躁主观，性格暴烈，争相好斗等，学生长期在这样的生活环境中受到不良影响，不能不说也是导致人格偏执的一个重要原因。除此以外，学生受到家庭或学校过于严厉的惩处，缺少关爱等也是造成人格偏执的一个原因。  

　　二、循环型人格障碍

　　此型又称情感型人格障碍(affective personality disorder)，多见于女性。本型包括情感增盛型，情感低落型或抑郁型两种相反的亚型。    

　　情感增盛型的人表现情感高涨，内心充满信心和喜悦，雄心勃勃,精神振奋，热情好交往，情绪乐观，较急躁，做事有始有终，常做出大量的计划和设想，但并非都是经过深思熟虑的。情感低落型的人则相反，情绪低沉，悲观，愁眉不展，自感精力不足，信心不强，寡言少语，遇事感到困难重重。循环型人格障碍则以心境良好和悲伤相交替为特征，这种转换并非外部因素引起。

　　循环型人格障碍与躁狂症间关系尚处于探讨阶段。 此型人格障碍一般发生于青少年阶段，心境高涨或低落的程度，持续时间及其周期频度是不一样的，但随年龄增长，往往加重，这是不同子其他类型人格障碍之处。中年后期出现心境被动，应注意有无器质性疾病的可能。  
  
　　三、分裂样人格障碍

　　此型又称关闭型人格或内向性人格

　　分裂样型人格障碍的患病率各家报告不一，男性多见。这种人表现退缩，孤独，沉默，隐匿，不爱交往；情绪缺乏和冷漠，不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖，爱好不多；过分敏感而且害羞，胆怯、怪癖，对表扬和批评均反应不良；未丧失认识现实的能力，但常表现孤立行动，趋向白日梦和内省性隐藏；活动能力差，缺乏进取性，对人际关系采取不介入的态度：缺乏性兴趣；缺乏亲密和知心朋友。

　　DSM—III除分裂样型人格障碍外，又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍，其目的是缩小精神分裂症的范围。分裂型的特征是思维古怪，他们在感知、社会交往和行为上虽有异常，但未达到精神分裂症的程度，他们的思维持点是反常的，固执的，有时可见短暂的怪异思维发作，超价观念和特殊行为。这类人通常被认为是边缘型精神分裂症。这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂定息病率(Kety等，1982)。回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离，但他渴望与周围接触，是有别于分裂样型和分裂型的。这类人对社交的不利后果非常敏感，在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤。周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是使他们不能容忍的，由于他们无时不在期待上述情况的出现，故而与社会隔绝。他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷，并缺乏自尊心。

　　四、强迫型人格障碍

　　强迫型人格障碍在人群的患病率为1.7％。道德观念强的人较之温和、灵活性强的人易于发生，男性较多见。

　　这类人的特征为惰性、犹豫不决，好怀疑和按步就班。他门以高标准要求自己，希望所做的事十全十美，事后反复检查，穷思细节。为此他们表现焦虑，紧张和苦恼。他们过于自我克制，过分自我关注和责任感过强，平时拘谨，小心翼翼。对自身安全过分谨慎，思想得不到松弛；事先计划好所有动作，而且考虑过于详细；这类人虽然可以得到一个稳定的婚姻并在工作上取得成就，仍然甚少挚友。

　　强迫型人格障碍与强迫性神经症间关系是确立的。具有这种人格障碍的人容易发生强迫性神经症，而强迫性神经症患者病前为强迫人格者为72％。强迫型人格障碍与抑郁性疾病(抑郁症，更年期抑郁症)的关系受到重视，可能在二者之间存在某种联系。更年期抑郁症患者病前人格多为强迫型，抑郁症的病前人格为强迫型者易于伴发强迫症状。

　　正常人可有一些强迫特征，不应与强迫型人格混淆，后考的职业或社交能力受到严重损害可资区别。

　　五、癔症型人格障碍

　　癔症型人格障碍又称寻求注意型人格障碍，女性较多见，但实际上未必有很高的比例，这可能与一些作者的性别偏见有关。男性癔症型人格表现亦无不同于女性的特征，但年龄多在25岁以下，并且往往伴有酒精中毒，药物依赖和职业不稳定等病史。

　　这类人以人格不成熟和情绪不稳定为特征，他们常以自我表演，过分的做作和夸张的行为引人注意；暗示性和依赖性特别强，自我放任，不为他人考虑，表现高度自我中心：极端情绪性，情感变化多端，易激动；对人情感肤浅，这使他们难以与周围保持长久的社会联系；长久渴望得到理解和评价，感到容易受到伤害，高度的幻想性，往往把想象当成现实；不能耐受寂寞，希望生活似演戏一样热闹和不平静；打扮得花枝招展卖弄风骚，甚至调情，诱惑人，但性生活被动，虽有时体验到性乐，却往往是性感缺乏的；言语、举止和行为可能类似儿童，情绪不成熟。这种人与癔症间关系不似既往想象的那样密切，癔症的病前人格为癔症型者仅20％，而非常严重的癔症型人格障碍却可终生不发生癔症。癔症人格亦可为抑郁症、焦虑症等精神病的病前特征。

　　癔症人格亦常涉及司法精神病学鉴定，这是由于这类人与反社会人格有一定重叠，易于发生违犯社会法纪的行为。

　　癔症型人格障碍与DSM—III新增加的自恋型和边缘型接近，三型均具有戏剧性，情绪性和反复无常等特征。自恋型人格障碍的特征是表现癖和夸大：对批评的反应冷淡或愤怒。与人相处缺乏情感交流；唯利是图：绝对化的看待人，或者认为过于理想化或者指控一无是处。自恋性与癔症型非常相似，难以区别，似无另立新类型的必要。

　　六、虚弱型人格障碍

    这种类型的特征是缺乏热情和欢乐，感到自己能力低下，效率不足，容易疲劳，因此工作上缺乏主动性；对身体不适和精神刺激特别敏感，情绪轻易激动，常为小事伤感，缺乏生活乐趣，这类人容易发生神经衰弱和焦虑性神经症。

　　七、边缘型人格障碍
    边缘型人格障碍的主要特征为高度冲动性，情绪不稳定，人际关系紧张和不稳定，身份识别障碍，自伤行为，持久空虚感和厌倦感，容易引起一过性精神病发作。
    我国精神病学者感到边缘型人格障碍的概念是陌生的和含糊的，尚未正式应用。边缘型人格虽然得到美国、英国、北欧、等国家精神病学家的广泛研究，但有些问题尚未解决。因此ICD—10—D(1987)未予接受和采用，一直到ICD-10-D(1990)始将边缘人格视为情绪不稳定型人格障碍的亚型列入。
    边缘型人格障碍DSM-Ⅳ-TR诊断标准是：“成年早期开始，产生于不同背景的一种人际关系、自我意向和情绪的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式，符合以下5项或更多：
    1、发狂似地努力避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5项的自杀或自残行为。
    2、人际关系不稳定和紧张，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。
    3、身分障碍，自我意向或自我感觉显著地和持久地不稳定。
   4、冲动性至少表现在两个方面，可能造成自我伤害（例如，消费、性活动、物质滥用、鲁莽驾车、暴食）。注：不包括第5项的自杀或自残行为。
   5、反复的自杀行为、自杀姿态、自杀威胁或自残行为。
   6、由于心境反应明显而情绪不稳定（例如，强烈发作的烦躁不安、激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天，或者显著的心境低落，乃至感到绝望。）。、
   7、长期感到空虚或厌倦。
   8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（例如，经常发脾气，经常发怒、反复斗殴）。
   9、短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状 。
　“几乎所有边缘性人格障碍病人似乎都遭到过父母粗暴的对待，如体罚、情感性虐待、威胁、父母严重的精神问题或性虐待。假如父母不是行凶者，但他或她不能保护孩子或不能从情感上帮助处理虐待，代之以父母对作为一个孩子时的他们具有惩罚和责备的反应。边缘性人格障碍核心病理概括为从一个被高度惊吓的、被虐待的孩子中产生，这个孩子被单独留在一个充满恐惧、威胁和恶意的世界，由于担心更进一步的虐待和遗弃，渴望安全和帮助但又充满不信任 。
    8、自恋型的人格障碍(NPD)：自恋型人格障碍(NPD)的诊断标准：
    NPD普遍的模式为夸大（通过幻想或行为体现），需要赞美，缺少同情心，常源于成年早期，症状存在于各种场合，且符合下述5条（或更多）：
    1） 过分自负（如夸大业绩和才能，即使没有相应的业绩和才能，也希望被认为是优秀）；
    2）一心一意幻想获得无限成功、能力、才气、容貌或理想的爱情；
    3）坚信自己与众不同，只有其他特别的人或高地位的人才能理解他，且只能与这些人交往；
    4）需要大量赞美；
    5）过于强烈的权利意识，例如：无理由地期待特别优待的治疗，或机械地依从于自己的期望；
    6）利用人与人之间的关系。例如；利用他人以达到自己的目的；
    7） 缺少同情心：不愿意去了解或认同他人的情感和需要；
    8）嫉妒别人或认为别人嫉妒他或她；
    9）自大、高傲的行为或态度；
    “自恋”这个词源于有关水仙花(的希腊神话：有一个小伙子爱上了水中自己的倒影，他如此地痴迷于自己的影像，以至于在水边生根，变成了一株水仙花(narcissus)，由此引出自恋这一词：narcissism----excessive or erotic interest in oneself。
    自恋型人格是具有女性化特征的人格，因精神父亲缺乏心理母亲过分强大而造成。
一些专家热认为，自恋源于早年父母关爱的不足。在婴儿15-24月阶段，称之为“依附”阶段，婴儿时而进入外界探险，时而又回到照料人的保护之中，如果照料人的意见不一，不尽心或自我中心，孩子在此之间得不到充分的支持。情感脆弱的孩子就会因自我的外在表现而受伤，即自恋性损伤（narcissitic injury）,为了弥补这种损伤，孩子就以自大、虚假的自我满足人的需要。愤怒、权利感从意识层面上分化出来，并致力于通过虚假的自我来获得别人永久的赞赏。自恋者存在情感上的痛苦，感到无价值、能力不足、无意义和不愉快，他们以虚假的自我来加强脆弱的自尊。一些专家则认为自恋主要是由与父母对孩子的过度重视造成的，Millon认为，一旦父母过度夸张了孩子的自我价值意识和权利意识，孩子内在的自我形象就加强了，而外在的现实并非如此。当感到失望时，过度夸张的自我形象就会产生愤怒，不断强化之后就导致自我形象歪曲。通过推理内心结构可限制个体自我形象的膨胀。还有阿德勒的补偿理论也可解释。
    对儿童关爱的不足和过度表面看来相反，但在本质上二者正好是互补关系：关爱不足是在心理、精神等人格层面，关爱过度主要集中在物质层面，所以，关爱过度一定带来另一层面的关爱不足，这也正是这一代独生子女的现实情况。而一般的规律是：物质与情感层面关爱过度，精神与人格层面则严重不足。这就造成现实中的中国儿童自恋常常与边缘型人格成共生关系，由小皇帝的自我中心发展到以物质依赖（毒、赌、网）满足过度膨胀的自恋需要，伴随一个人终身。

  
   九、其他型(有待进一步研究确定)

　　1．不适当型人格障碍  
　　
　　又称被动型人格障碍，特征是对社会交往情境和情绪刺激缺乏有效的反应，他们缺乏能力，计划性不足，不稳定，判断力不良，不能适应生活中的挑战，然而检查却不能发现他们在体力上或精神上有任何欠缺。他们与周围人不发生争辨，不能与人建立亲密的关系，故在人群中往往被忽略。不适当型人格障碍在英国应用较多，但牛律大学精神病学家Gelder (1983)建议避免采用这—名称，因为不仅它具有贬义，而且与其冠上这一标签还不如详细告诉他们如何适应生活更妥当。

　　2．依赖型人格障碍

　　此类以妇女多见。这类人的特征品缺乏自信，不能独立活动，感到自己孤弱无助和笨拙，情愿把自己置于从属的地位，一切悉听他人决定，如为儿童或少年，衣食住行和空闲时间安排都要由父母作主；由于不能独立生活，许可他人对其生活的主要方面承但责任，每当妇女从事何种职业得由配偶决定。他们为了获得别人的帮动，他们短时需要有人在侧，每当独处时便感到极大的不适。一个依赖型妇女甘愿忍受文夫的虐待，以免按遗弃。这一类型提出似乎也是出于对妇女的偏见，由于男权社会的影响势必发展妇女依赖，不宜列为人格障碍的一种类型（Golder，1983）。

　　3．被动一攻击型人格障碍
　　
　　此人格障碍的特点是被动拒绝那些使其充分发挥他的工作和社交能力的要求，这种拒绝不是直接表达的，而是采取间接的方式如拖延、闲混、执拗、故作无能或扮作易感，其结果是社交和工作方面表现严重而持久的效能不足，实际上他们是有潜力的。此型名称是基于“被动发达隐蔽的攻击”的假设而做出的。这种情况见于正常人和不同类型人格障碍，似乎无另立新型的必要。

　　4．情绪不稳定型人格障碍

　　ICD-10-D (1900)将这一型区分为冲动型和边缘型两亚型，其中冲动型又名爆发型或攻击型人格。冲动型人格的特征是情绪不稳定和冲动控制缺乏，常发生暴力、恐吓或自伤行为，特是受到他人批评时。
　　起病形式、病程和预后

　　过去认为人格障碍是无法治愈的，只能给以适当的管理和对症处理。目前一些学者认为不仅药物治疗、心理治疗和社会环境治疗能改善其人格缺陷，而且随着年龄增长，无论类型如何，一般均可逐步趋向缓和。

　　有学者指出，有以下情况的人格障碍的预后往往良好：①既往学习成绩良好者；②既往工作和人际关系良好者；②伴有情感体验能力者：④参与其所属的社区各项活动者。

　　诊断和鉴别诊断

　　人格障碍一般于早年开始，此类偏离正常的人格，一旦形成以后即具有恒定和不易改变性。他们智力并不低下，但人格的某些方面非常突出和过分地发展，而且人人对自己人格缺陷缺乏正确的判断。如具备以上特征，又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变，则确定人格障碍并不困难。

　　人格障碍需与以下状态或疾病进行区别：

　　1、神经症

　　人格障碍与神经症是可以严加区别的：大多数神经症是在人格已形成后发展起来，即有病程特点的。而人格障碍是由早年即开始的持续一生的。神经症病人适应环境能力尚好，而人格障碍则有明显社会适应障碍。临床上可见癔症与表演型人格障碍，强迫性神经症与强迫型人格障碍。

　　2、躁狂抑郁症

　　轻型躁狂症可以主要表现易激动，好挑剔，惹事生非，与人争执，爱管闲事，无理取闹，攻击或侵犯周围等行为障碍，如果既往史不详，有时可能被误诊为人格障碍。但若仔细观察可发现情感高涨、兴奋性强．言语增多等症状，如结合病程及既往性格特征等不难区别。

　　3、精神分裂症
　　
　　精神分裂症早期或缓解不全病例易与人格障碍混淆，需注意鉴别。精神分裂症早期可表现为人格和行为改变，如劳动纪律松弛，情绪不稳定，易与人争吵，对家人态度恶劣，责任性差，学习和工作效率下降等。

　　精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，如缺乏既往精神病史（或表现轻症末披注意）则区别往往比较困难，可结合既往个性特征及家族史等加以判断。精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感、思维、意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所不具备的。

　　轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事物和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉，妄想，可与精神分裂症进行区别。

　　4、人格障碍需与脑器质性疾病（脑动脉硬化症、老年性疾呆  脑炎、多发性硬化症）所引起的人格改变又称假性病态人格进行鉴别。

　　脑器质性疾病患者大多有脑功能（包括智能）障碍和神经系统体征，结合脑电图，电子计算机脑扫描(CT)，等辅助检查，鉴别并不困难。