自杀的生物医学研究（一）

很多遗传流行学研究都表明自杀行为具有家族聚集性。在生命周期的任何时候，家族中有自杀史者的自杀可能性更大。虽然这可以部分地用学习理论 进行解释，但多数学者倾向于肯定遗传因素在自杀行为产生中的作用。例如，有人在51对单卵双生子中发现了9对自杀，而在双卵双生子则没有发现相应的现象。一项对Amish社区的纵向研究表明，24个自杀死亡者聚集于4个家庭，这些家庭都有很重的情感性精神病遗传负载。至于自杀行为的遗传途径，目前提出有两种可能的途径。一是与精神疾病的遗传有关。一项重要的研究表明，精神病人一级亲属发生自杀行为的机会是对照组的八倍，同是精神疾病患者的一级亲属，有自杀死亡亲属者比对照组的自杀危险性高四倍。第二种可能的途径是自杀行为的遗传是独立于或附加于精神疾病的，例如可能存在与冲动性相关的遗传因素，后者可能与中枢神经系统异常有关。

大量研究表明，在控制了其它危险因素的影响后，躯体疾病，特别是慢性和/或无法治愈的躯体疾病仍然是自杀的重要危险因素。在自杀死亡者中患有各种躯体疾病者占25%-75%（Roy,1989）。躯体疾病对11%到51%的自杀来说是一个重要的危险因素。

1．癌症

由于疼痛、毁形、功能丧失，癌症患者的自杀率高于一般人群，其中以胃肠道肿瘤患者的自杀率最高，男性病人的相对危险性高于女性病人的相对危险性。表5-1概括了这方面的三个大规模的综述结果。Allebeck及其同事（1985）还有一个重要的发现，即被诊断为癌症的时间越长，自杀的危险性越低。在诊断后的第一年，男女性病人自杀的相对危险度分别是16.0和15.4，在第二年就分别下降到了6.5和7.0，第三到第六年下降到了2.1和3.2，到第10年，则自杀的危险性降低到只有一般人群的0.4，不到一般人群的一半，这与癌症患者经过较长时间的治疗和适应后，消除了对疾病的恐惧，增强了信心，对生命更加珍惜有关。

表5-1 癌症病人的自杀危险性

2．慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭患者通常要接受透析治疗。Abrams等（1971）研究了在127个透析中心接受治疗的3478名患者的自杀行为，发现在这组病人中，有20个死于自杀，17个自杀未遂，22人在明知不治疗会加快其死亡过程的情况下拒绝接受治疗，117例死亡与违反治疗要求有关。作者由此声称这组病人的自杀率是一般人群的400倍，显然与自杀的定义过于广泛有关。如果将自杀的定义限制在较严格的范围内，则慢性肾功能衰竭接受透析治疗者的自杀率通常是一般人群的10-25倍之间。

3. 其它疾病：有报告表明，癫痫，多发性硬化、头部外伤、舞蹈病、痴呆、艾滋病、心血管疾病、柯兴氏病、Klinefelter综合症、卟啉病、消化性溃疡、肝硬化、前列腺肥大等疾病患者的自杀危险性也较高。

关于躯体疾病患者自杀的原因，可能与下列因素有关：（1）因疾病导致活动受限，不能参加正常的职业和娱乐活动；（2）毁形带来的痛苦，对妇女更是如此；（3）疾病导致难以忍受的、慢性的疼痛；（4）没有治愈的希望、自责、受到社会歧视、丧失个人尊严、人际关系中断等导致情绪障碍有关。

1. 自杀者的精神病学诊断

据一些重要的研究（见Black and Winokur, 1990），50%-90%自杀死亡者可以诊断为精神疾病患者。Robins等（1959）研究圣路易斯（St Louis）死亡统计中心1956年5月至1957年间被判定为自杀死亡的134人的病史（资料从死者亲属、朋友及医师、医院和社会服务机构纪录获得），发现94%的自杀者患有各种精神疾病，其中68%为复发性情感障碍，23%为慢性酒精中毒。Barruelough等（1974）研究了居住在Sussex或Postsmouth地区，1966-1968年死亡统计员判定的100个自杀者，从知情的目击者及家属、医院记录中获得资料，然后由三个医师应用同一诊断标准进行独立诊断。发现93%患有精神疾病，其中抑郁性疾病占64%，慢性酒精中毒占15%，6例抑郁症患者同时患有其它疾病，因此总共85%的自杀者可以诊断为抑郁或酒瘾者。Miles（1977）总结了149篇研究文献，发现影响个体自杀的疾病百分数估计值为：原发性（内源性）抑郁占15%，反应性（神经症性）抑郁占15%，精神分裂症占10%，鸦片类成瘾占10%或更多。

在所有的自杀死亡者中，精神疾病的诊断与年龄有关。在San Diego的一项研究表明，30岁以下的自杀者药物依赖和反社会人格障碍的诊断率较高，而30岁以上者情感和认知功能障碍的诊断率较高。

与自杀死亡者中高比例的精神疾病诊断相反，自杀未遂的精神疾病诊断要低得多。常见的精神健康问题有情感症状（而不是情感性疾病）、人格障碍（三分之一到一半）和酒依赖（男性15%到50%，女性5%到15%）。

2. 精神疾病患者的自杀率

精神疾病患者的自杀危险性比一般人群高3到12倍，危险程度与病人的年龄、性别、诊断、住院或不住院有一定的关系。特别值得注意的是有过住院史的精神疾病患者自杀率远高于社区精神疾病患者，可能与住院患者疾病更为严重有关。同时有多种精神疾病诊断（comorbid disorders），特别是伴发反社会人格、边缘型人格、物质滥用、精神分裂症、恐怖症和抑郁症者的自杀危险性尤高。

(1)抑郁症：心境障碍是自杀者最常见的精神疾病诊断，15%的抑郁症最终死于自杀。起病阶段和抑郁发作末期的自杀危险性高于其它时期，社会整合不良和缺乏社会支持是抑郁症自杀的重要危险因素。

(2)精神分裂症：精神分裂症患者死于自杀者可达10%。据估计，在美国每年有4 000精神分裂症患者自杀死亡。大多数患者在其病程的前几年自杀，所以因精神分裂症自杀年龄较轻。

(2)酒依赖：酒依赖患者死于自杀者可达15%。据估计，在美国每年有7 000到13 000名酒依赖者死于自杀。其中约80%是男性，反映酒依赖人群本身的性别分布，40%在自杀死亡前有过自杀未遂史，伴有情感症状者可达三分之二，自杀前一年内丧失亲密人际关系者可达50%。酒依赖伴有人格障碍的诊断者特别可能出现自杀未遂。

(4)海洛因依赖：自杀率比一般人群高20倍，年轻女性，通过动脉注射，伴有反社会人格障碍和情感障碍，生活方式混乱者自杀危险性更大。

(5)人格障碍：估计5%的反社会人格患者死于自杀，犯人的自杀率是一般人群的三倍。人格障碍患者自杀率较高的可能解释包括：（1）倾向于患精神疾病，如情感障碍和酒依赖；（2）导致人际关系问题和社会适应不良，经常与家人产生矛盾；（3）导致更多的生活事件；（4）应付应激、精神和躯体疾病的能力较低等。

(6)自杀未遂史：自杀未遂史也许是自杀死亡最好的预测指标。研究表明40%的抑郁症自杀者有自杀未遂史，第一次自杀行动后3月个内采取再自杀的危险性最大。关于情感障碍、自杀死亡和自杀未遂三者之间的关系可参考图4。