對自殺個案的輔導

 　
一、 前言
        回顧國內有關自殺研究的文獻，大都將焦點集中於危險因子的探討，目的在於希望能找出自殺者自殺的原因，以鑑別具自殺高危險群的個案，予以及時的介入與處置。在一般人的成長經驗中，在生命的某些時段，可能亦曾浮現過輕生的念頭，然而並非每一個人都真正採取自殺，也不是每一個具危險因子得高危險群個案，最後都採取自殺結束自己生命，可見在生命中還存在一些能夠阻止或減緩當事人採取自殺行為的保護因子，使得當事人即使在面臨困境、遭遇挫折時，亦能堅強勇敢的活下去。而這些保護因子或生存理由的探討，對從事諮商輔導的諮商員尤其重要。當面臨一個充滿悲傷絕望的自殺或企圖自殺的個案時，除了同理當事人內心的失落痛苦，諮商員如何藉由生存理由的提醒，減緩當事人自殺的行動，進而增強當事人求生的勇氣。本文即從保護因子中生存理由的觀點，探討對自殺個案的輔導。
二、保護因子與自殺行為
        所謂保護因子是只能夠減緩當事人採取自殺行為，進而促成當事人積極面對挑戰，適應生活的有利因素。例如：和諧的家庭生活、有效的社會支持系統、積極樂觀的人格特質和正向的認知信念等。保護因子會對危險因子形成補償與抗衡的效果，調節或減低危險因子對當事人的影響。故對自殺或企圖自殺個案的魯導，不僅要確認出危險因子，更應積極地找出與自殺行為有負相關的保護因子，才能有效的做好自殺防治的工作。在這些與自殺行為有關的因子中，有些變項是當事人無法控制改變的，如原生家庭經驗、父母的婚姻與教養方式、及生活意外造成的挫折壓力等。而心理學家感到興趣的是，為什麼在面臨同樣或類似的挫折壓力下，有些人會選擇自殺，而有些人則堅強地度過困境?其中支持當事人堅強活下去的理由究竟為何?
有關生存理由的研究，Linehan於1983年發展出生存理由問卷(Reasons for Living Inventory )，Linehan利用問卷調查法收集當事人各種阻止他們採取自殺行動的生存理由，並經由因素分析歸納為六個向度，分別為「生存即因應的信念」(Survival and Coping Beliefs)、「對家庭的負責」(Responsibility of Family )、「對小孩的牽掛」(Child-Related Concerns)、「對自殺的恐懼」(Fear of Suicide )、「對社會眼光的在意」(Fear or Social-Disapproval)、「道德的禁忌J(Moral Objection)等，Linehan進一步研究發現，對不同自殺意念程度或自殺經驗的當事人，其在個別的生存理由上，會有不同重要性的評估。國內如陳珍德(民83)利用質的研究，訪談十六位癌症病人，詢問支持他們繼續生存下去的理由，主要包括:為了家庭的責任、宗教的使命、為了維繫親人的關係、為未完成的事、因死亡恐懼等。
三、對自殺個案的輔導
從上述的探討可知，在自殺的防治與輔導上，除了在環境上加強保護因子的作用及減低危險因子的刺激外，當事人的「生存理由」實扮演一個決定性的關鍵，此點對於自殺或企圖自殺當事人的臨床諮商輔導尤其意義。以下筆者即針對「對家庭的責任與小孩的牽掛」、「對未來的正向預期」、r對自殺與死亡的恐懼」、「對社會評價的在意」等主要生存理由，提出諮商輔導的建議，以供參考。
(一)對家庭的責任與小孩的牽掛
在筆者從事諮商助人工作的經驗中，發現有些個案雖然處於極度困境中，但並未採取自殺結束自己的生命，最放心不下的就是對家庭的責任，尤其是對小孩的牽掛。高之梅(民87)的研究亦顯示，即使是「嚴重自殺意念組」，其最重視的生存意念仍是「對親友的情感」，而阻止他們採取自殺，支持其活下來的最重要理由是「怕對不起關心我的人」及「我在乎的人選活著，放心不下他們」。可見對家庭與親人的情感，對減緩當事人採取自殺的行為，有相當大的保護作用。
從另一方面而言，一般自殺或企圖自殺的個案，都把焦點集中於自己的痛苦與不幸。然而如果在諮商過程中，諮商員除了同理當事人的痛苦，亦能適時提醒其對家庭的責任，喚起當事人對家人的情感與依戀，則可把當事人關注的焦點，從自己的痛苦身上轉移到對其他人的責任與情感。引導當事人思考自殺並不只是個人的事，並非「一走了之」、「一了百了」的解決方式，其所造成的後果，可能是帶給親愛的家人無限的痛苦與悲傷，反而讓家人陷入一個更大的不幸中。經由如此的提醒，或可減緩當事人採取自殺的行動，改以較積極、解決問題的方式面對生活。
(二)對未來的正向預期
Beck (1979)認為如果一個人對未來感到絕望無助，而不再抱持希望時，是造成當事人採取自殺行動的重要因素。Frankl(1959)針對在第二次世界大戰，曾被關在納粹集中營，但最後生存下來的存活者的特性作研究，發現在經歷極端的痛苦壓力下，「對生活的信念」與「對未來的希望」是支持他們活下來的關鍵因素(引自Linehan，1983)。高之梅(民87)針對不同自殺進程者所做的研究發現，「從無自殺意念組」最重是的生存理由是「對未來的正向預期」。可見對未來懷抱希望與正向預期等積極樂觀的生存信念，可作為區分是否有自殺企圖的重要指標。
雖然每一個自殺或企圖自殺的當事人，可能皆遭受到非常的不幸與悲傷，以致對未來感到絕望無助，最後不得不選擇結束生命以擺脫痛苦。但對於一位諮商員，仍應設法幫助當事人，引導其看到未來希望的可能，此點，對於青少年自殺行為的防治與輔導尤其重要。根據一項針對中學及高職學生的研究顯示，高達六分之一的學生曾有自殺的念頭，國內學生自殺的事件，有逐年增加的趨勢(中央日報，民88)。為什麼這些年紀輕輕的生命，竟這麼早、如此輕易就宣告放棄?在國內一項針對青少年問題及其防治對策的研討會中(中央日報，民88)，學者們認為現代青少年最嚴重的問題是對生活普遍感到茫然、缺乏目標。為什麼本應是充滿生命力的青少年，竟對生活失去目標?故不論是對自殺青少年的臨床輔導或一般的自殺防治宣導，如何提升青少年的自我形象、增進生活目標及對未來的正向預期，是自殺防治與輔導工作中重要的一環。
(三)對自殺與死亡的恐懼
死亡給人的印象似乎是黑暗恐佈的，可是為什麼卻有人寧願選擇自殺來面對死亡?根據研究指出，青少年的死亡概念受到媒體報導及社會新聞的影響很大，青少年的死亡概念亦進一步影響其死亡態度，自殺事件有時在青少年同儕間，似乎存在著某種傳染性，甚至被美化。教育部(民84)即指出，青少年正值自我追尋的階段，比其他年齡層的人更容易受到同儕與媒體的影響。我們尤其擔憂的是媒體中有關青少年自我傷害的情節，造成青少年誤以為那是一種流行趨勢而群起效法。
故諮商員在輔導企圖自殺的當事人時，在關係建立穩固後，可嘗試詢問當事人準備自殺的方法，或要求當事人想像死亡的過程及死後的世界。例如要求當事人想像刀子劃下手腕瞬間的疼痛、血流滿地的可怕景象及死後寂寞未知的恐怖等。以喚起當事人正視死亡的痛苦與恐懼，打消其進一步採取自殺行為的勇氣。
(四)對社會評價的在意
憂鬱程度與自殺意念或行為間的相關性已經普遍被研究諸實，一般而言，憂鬱程度愈高的人，其自殺的意念或行為愈高。但另一方面，由於憂鬱程度愈高的人，其自我肯定的程度愈低，故也愈在意別人的眼光與社會的評價。故對於有嚴重憂鬱傾向的當事人，諮商員可利用社會眼光的角度，提醒當事人外界對於他採取自殺行為可能產生的負面評價，來減緩當事人的自殺行為。
有嚴重憂鬱傾向的當事人，由於他們一方面對自己缺乏信心，同時因為一些負面、僵化的認知信念而對未來充滿悲觀，可能在諮商過程中不斷透露不想活的訊息。但事實上他們對於社會的評價卻很在意，期待獲得別人的肯定。故在諮商過程中，除了對當事人的訴苦予以適當的同理接納，諮商員在關係建立及當事人情緒較平穩後，亦可適時提醒當事人自殺行為可能引起的社會批評與異樣眼光。例如諮商員可引導當事人思索:「你能忍受別人在你死後的一些閒言閒語嗎?」、「你覺得父母會原諒你嗎?別人會怎麼看待你的自殺行為?」。經由此種提醒，可把當事人從強調自己不幸的自艾自憐心理，轉而為從第三者、社會眼光的角度評價當事人的行為，引起當事人的擔心掛慮，而減輕自殺的企圖。
四、結語
從溝通的觀點，自殺行為其實是自殺者所發出的一種強烈求助訊號，是當事人為了逃避痛苦所做不得不然的無奈選擇。或許對於當事人本身，其主觀看到的全是痛苦與不幸，其身陷自設的絕望漩渦而不自知，但即使是一位自殺者，其心理上亦同時存在著「求生」與「求死」的矛盾掙扎。
故此時對於一位諮商輔導者，除了接納當事人的痛苦不幸，更重要的是擴大當事人生存導向的求生信念，引導當事人發現並相信，生命仍有意義，他仍有足夠的理由繼續生活下來。唯有如此，當事人才會奮力的往上游，終至脫離痛苦絕望的漩渦。而保護因子的輔導觀點，即在從一個更建設性的、主動的引導當事人發現生命的意義與生存的理由，從而更積極的面對人生的挑戰。

參考資料
中央日報(民88):中央日報民國八十八年十一月十九日，二十版。
高之梅(民87):保護大學生免於採取自殺行動的信念。私立中原大學心理學系碩士論文。
教育部(民84):校園自我傷害防治處理手冊。教育陳珍德(民例):癌症病人生命意義之研究。國立彰化師範大學輔導研究所碩士論文。
Beck，A.T.(1979).Conginitive aspects of suicidal behavior. Suicide and Life Threatening Behavior,9,87-96.
Linchar1，M.M.(l983).Reasons for staying alive when you arc thinking of killing yourself: the |reasons for living inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology,51,276-286.

新佛洛依德學派(neo-Freudian)
精神分析學派中從Freud，S.學派脫離的人，佛洛依德理論重視生物學、生理學的層面;新佛洛依德學派則主張社會文化因素的重要性。1933年左右，Horney, K., Sullivan, H.S., Fromm, E, Thompson, C., Zilboorg, G.等人，在紐約每星期一聚會交換意見。這些人成為新佛洛依德學派的中心人物。他們並非有一種理論與技巧，而是每一個人各自發展其理論與技巧。因為它包含文化社會因素，影響及於精神醫學、精神分析學、心理學以及鄰近各科學，有新的發展。(羅佳)